印发清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法的通知
广东省清远市人民政府办公室
印发清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法的通知
清府办〔2010〕78号
各市、县、自治县、市辖区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法》业经2010年9月25日市政府常务会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇到问题，请迳向市民政局反映。
二○一○年十一月八日
清远市城乡困难群众医疗救助暂行办法
第一章 总 则
第一条 为了建立和完善城乡困难群众医疗救助制度，推进医疗救助与医疗保险相衔接，解决我市困难群众就医困难问题，根据《转发民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见的通知》（粤民保〔2009〕10号）、《广东省城乡特困居民医疗救助办法》（粤民助〔2010〕1号），结合本市实际制定本办法。
第二条 城乡困难群众医疗救助，是指通过政府拨款和社会各界捐助等多渠道筹资，建立城乡基本医疗救助资金，对救助对象的医疗费用，在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后的个人自付部分，给予适当比例的补助。
第三条 各级民政部门负责组织实施城乡医疗救助工作，卫生、人力资源和社会保障、财政等相关部门在其职责范围内协助民政部门实施本办法。
街道办事处、乡镇人民政府具体履行城乡医疗救助的审核工作。
社区居委会、村委会受街道办事处或乡镇人民政府委托，依照本办法承担辖区内城乡医疗救助的申请受理、调查、初审、公示等具体工作。
第四条 鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体以及个人以各种形式参与医疗救助工作。
第二章 救助原则和对象
第五条 城乡医疗救助的基本原则。
（一）坚持公开、公平、公正的原则；
（二）坚持属地管理和动态管理的原则；
（三）坚持医疗救助水平与当地经济社会发展水平、财政支付能力相适应的原则；
（四）坚持与城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗制度相衔接的原则；
（五）坚持政府救助与社会资助互助、医疗单位优惠政策相结合的原则。
第六条 本办法所指医疗救助对象（以下简称救助对象）为：
（一）持有本市《城镇居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》的城乡低保对象；
（二）农村五保供养对象和城镇无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人、抚养人或扶养人的人员（以下简称“三无”人员）；
（三）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
第三章 救助办法和标准
第七条 保障性医疗救助。
城乡最低生活障保对象、农村五保供养对象、城镇“三无”人员参加新型农村合作医疗和城镇居民（职工）基本医疗保险个人缴纳费用部分由医疗救助金给予全额支付。
第八条 基本医疗救助。
（一）第二章第六条（一）类救助对象当年个人实际负担医疗费用超过300元的，按下列分类标准实施救助：
1．在本市属地镇街医院治疗的，按个人实际负担医疗费用的60%给予救助；
2．在本市属地县（市、区）医院治疗的，按个人实际负担医疗费用的50%给予救助；
3．在市级或市以外医院治疗的，按个人实际负担医疗费用的40%给予救助。
（二）第二章第六条（二）类救助对象个人实际负担医疗费用由民政部门给予全额补助。
（三）每人全年累计救助资金原则上不超过5000元。
第九条 大病医疗救助。
救助对象患有重大疾病，个人实际负担医疗费用超过家庭年收入5倍以上的，超过部分按个人实际负担医疗费用的50%给予救助，每人全年累计救助资金原则上不超过50000元。
第十条 医疗救助对象患有特定重大疾病、传染病，国家和省、市对相关医疗费用有明确规定的，不纳入本办法规定的救助范围。
第十一条 审核确定个人实际负担医疗费用，必须是剔除下列费用：
（一）医疗单位按规定应减免的费用；
（二）患者本人或家属所在单位为其报销的医疗费用；
（三）职工单位或相关部门补助的费用；
（四）参加各种商业保险、农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险赔付的医疗保险金；
（五）参加合作医疗按规定领取的合作医疗补助；
（六）社会各界互助帮扶给予救济的资金。
第十二条 各级人民政府应当鼓励和资助救助对象积极参加当地城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗，鼓励各级慈善组织参与医疗救助工作，可以通过各种形式设立慈善门诊、慈善药店，广泛为救助对象提供优惠减免医疗服务。
第十三条 医疗救助实行定点医疗。
救助对象申请医疗救助的，必须到城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险规定的本地或外地医院治疗。
第十四条 定点医疗卫生单位应履行以下职能和义务：
（一）按本市基本医疗保险或合作医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准为救助对象提供医疗服务；
（二）查验救助对象的相关证件，并登记备案。
第四章 申请和审批程序
第十五条 第二章第六条规定的救助对象申请基本医疗救助和大病医疗救助凭定点医疗卫生单位诊断证明，向所在社区居委会或村民委员会申请，经街道办事处或乡镇人民政府审核，报当地县级人民政府民政部门审批。申请基本医疗救助和大病医疗救助时，应当提交下列材料。
（一）书面申请；
（二）户口簿和身份证复印件；
（三）《城镇居民最低生活保障金领取证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《农村五保供养证》、当地民政部门为“三无”人员和特殊困难人员出具的有效证明等材料原件及复印件；
（四）相关医疗机构出具的诊断证明、病史材料、用药或诊疗项目清单、转院通知；
（五）医疗收费的有效票据或复印件；
（六）享受城镇居民（职工）医保、新农合等医疗保险报销医疗费用的凭据、发票；
（七）获得社会指定医疗捐赠的凭证。
（注：凡是用医疗收费有效票据复印件的，必须注明已报销的金额，加盖报销部门的公章）
第十六条 第二章第六条规定的（三）类救助对象申请大病医疗救助时，救助对象凭定点医疗卫生单位诊断和治疗证明（医疗和住院费用发票或复印件），向所在居（村）委会或单位申请，经民政部门审核，报大病医疗救助工作领导小组审批。申请大病医疗救助时，应当提交下列材料：
（一）书面申请；
（二）户口簿和身份证复印件；
（三）家庭经济收入状况证明材料；
（四）相关医疗机构出具的诊断证明、病史材料、用药或诊疗项目清单、转院通知；
（五）医疗收费的有效票据或复印件；
（六）享受城镇居民（职工）医保、新农合等医疗保险报销医疗费用的凭据、发票；
（七）获得社会指定医疗捐赠的凭证。
（注：凡是用医疗收费有效票据复印件的，必须注明已报销的金额，加盖报销部门的公章）
第十七条 医疗救助审批按下列程序进行：
（一）对申请基本医疗救助的，社区居委会、村民委员会在接到救助对象申请后，在7个工作日内按规定对申请对象提供情况，所患病种、病情程度、医疗费用支出进行资格认定和初步审查，对符合条件的救助对象进行张榜公布3天，没有疑义后，由申请人填写相关审核表格，签署初审意见，报街道办事处或乡镇人民政府。
乡镇人民政府（街道办事处）对申请和相关材料在5个工作日进行逐项审核后，符合条件的，签署意见并上报当地民政部门审批。对不符合条件的，应将材料退回，书面通知申请人并说明理由。
民政部门对救助申请进行审批，对符合救助条件的，将救助对象名单和救助金额报送当地财政部门，财政部门审核完毕，将医疗救助资金划拨民政部门医疗救助资金专户，资金到位后，在5个工作日内发放给医疗救助对象，医疗救助金实行社会化发放。对不符合条件的，应将材料退回，书面通知申请人并说明理由。
（二）对申请大病救助的，乡镇和街道民政部门及申请救助对象的单位对申请上报的有关材料进行严格审核，对申请人的医疗支出和家庭经济状况等有关材料进行入户调查核实，对符合条件的救助对象进行张榜公布3天，没有疑义后，由申请人填写相关审核表格，报当地民政部门审核，报大病医疗救助工作领导小组审批。
（三）对上报大病医疗救助的有关材料，民政部门每月审批一次，对符合医疗救助条件的对象核准其享受医疗救助，对不符合享受医疗救助条件的，书面通知申请人，并说明理由。
第十八条 大病医疗救助申请应当于医疗终结后1个月内提出，逾期提出救助申请的，不再受理。
第十九条 各类福利机构集中供养的五保对象和城市“三无”人员医疗补助经费，由当地民政部门核实供养人数和名单，经同级财政部门审核后，直接划拨到供养机构。
第二十条 属于下列情况之一者不享受医疗救助：
（一）因自身违法行为导致的医疗费用；
（二）交通事故、工伤事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用；
（三）酗酒、斗殴（含夫妻打架）、自杀、互杀、自伤所发生的医疗费用（精神病除外）；
（四）整容、美容、镶牙发生的医疗费用；
（五）未经批准的挂床住院、家庭病床发生的医疗费用；
（六）超出城镇居民（职工）医保和新农合医疗保险用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准所发生的费用；
（七）未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）。
第五章 救助基金筹措和管理
第二十一条 医疗救助基金来源包括：
（一）各地财政安排。各地财政每年按当地城乡最低生活保障标准人月增加14%的比例安排基本医疗救助资金；
（二）各地在社会福利彩票公益金的地方留成部分中按照20%的比例安排基本医疗救助资金；
（三）上级补助的用于医疗救助的资金；
（四）社会捐赠的用于医疗救助的资金；
（五）医疗救助资金形成的利息收入。
第二十二条 医疗救助资金的管理。财政、民政建立医疗救助资金专帐，实行专户管理，专帐核算。任何单位和个人不得截留、挪用、私分或变更用途。
第六章 组织实施
第二十三条 城乡医疗救助在当地人民政府领导下由民政部门管理，并组织实施。卫生、人力资源和社会保障、财政等相关部门各负其责，积极配合，共同抓好落实。
第二十四条 民政部门要设立专门机构，负责组织实施城乡困难群众医疗救助工作，负责医疗救助对象调查核实、医疗救助工作建章立制、制定工作计划和资金分配计划、检查指导和综合协调等工作，不断规范工作程序，确保医疗救助工作做到公开、公平、公正。
第二十五条 财政部门负责医疗救助资金的调度和拨付，根据审核的用款计划及时将医疗救助资金拨付到位，并加强对医疗救助资金使用情况的监督和管理工作。
第二十六条 卫生部门负责指导并督促定点医疗救助单位设立医疗救助窗口，公开医疗优惠减免项目、标准，兑现减免承诺，为城乡困难救助患者提供优质服务。
第二十七条 人力资源和社会保障部门对参加城镇居民基本医疗保险的城镇低保户和特困群众、参加职工医疗保险的特困群众提供医疗保险救助，保障其基本医疗需求。及时提供参加城镇居民（职工）医保的困难群众享受医疗保险报销的有关信息，及时提供农村低保户及特困群众享受新型农村合作医疗报销的有关信息，便于医疗救助发挥有效作用。
第二十八条 审计部门加强对医疗救助资金使用情况进行审计监督，确保医疗救助资金合理使用，防止挤占挪用和违规使用等现象发生。
第七章 罚 则
第二十九条 医疗救助对象违反本办法规定，弄虚作假，骗取医疗救助金的，应当如数追回全部救助资金，并取消其医疗救助待遇。情节严重的，依法追究法律责任。
第三十条 定点医疗卫生单位违反本办法规定，不履行本办法第十四条规定义务、有三次以上违规行为的取消定点医疗资格，并追究单位主管人和直接责任人员责任。
第三十一条 国家机关及其工作人员在实施大病医疗救助中，玩忽职守，徇私舞弊，或者索贿受贿，为他人谋取不正当利益的，对单位主管人员和直接责任人给予行政处分。情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十二条 本办法由市民政局负责解释。
第三十三条 各县（市、区）人民政府根据本办法，结合实际，制订具体的实施细则。
第三十四条 本办法自从颁布之日起施行，2006年12月4日执行的《清远市城乡医疗救助实施意见》同时废止。
关于印发《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
湖北省咸宁市人民政府
关于印发《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
咸政发〔 2009 〕 40 号
各县、市、区人民政府，市政府各部门，咸宁经济开发区：
《咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法》已经市政府 2009 年第 8 次常务会议审议通过，现予印发，请遵照执行。
二〇〇九年十一月十六日
咸宁市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，实现人人享有基本医疗保险的目标，根据国家、省有关文件规定，结合我市实际，特制定本实施办法（以下简称办法）。
第二条 基本原则：基本医疗保障水平与本市经济社会发展水平相适应；加强宣传引导与依法强制参保相结合；自由选择参保险种与相对稳定连续缴费相兼顾；权利义务对等，缴费标准、参保年限与医疗保险待遇相挂钩；以收定支、收支平衡、略有结余。
第三条 各级政府 负责统筹规划和综合管理城镇职工基本医疗保险工作。人力资源和社会保障行政部门主管城镇职工基本医疗保险工作；下设的医疗保险经办机构，负责经办城镇职工基本医疗保险日常业务工作。财政、卫生、药监、地税、审计、物价等部门按照各自职责，协同做好城镇职工基本医疗保险有关工作。
第四条 加强医疗保险经办能力建设，按有关规定合理配置经办机构人员，足额保证经办机构经费需求。
第五条 根据经济社会发展和基本医疗保险制度运行情况，适时调整基本医疗保险缴费基数、缴费比例、大病医疗保险筹资标准以及住院起付标准和最高支付限额。
第六条 基本医疗保险全市实行统一政策，统一经办流程，统一信息网络开发管理，统一证卡，统一管理制度；全市范围内一卡就诊结算，按照国家和省的统一规定逐步建立市级统筹。
第二章 覆盖范围
第七条 本市行政区域内城镇所有用人单位及其职工和退休人员应按本《办法》参加基本医疗保险。用人单位包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营等企业、有雇工的个体工商户、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）。
关闭、破产、改制企业退休人员按政策纳入基本医疗保险。
社会灵活就业人员和城镇普通居民（以下简称社会灵活人员）可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险。
第三章 基金筹集
第八条 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，政府对困难企业、关闭、破产企业退休人员参加基本医疗保险给予适当补助。
基本医疗保险费按上年度职工工资和退休人员退休费总额的 8% 缴纳。其中：在职职工个人按上年度本人工资的 2 ％缴纳。
（一）用人单位缴费部分，按单位性质不同分类承担。各类企业、有雇工的个体工商户由单位或雇主负担；事业单位由财政和单位分担，比例由各县（市、区）自行确定；国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位人员（以下简称公务员）由财政负担。
（二）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位的退休人员由财政负担，事业单位的退休人员按比例由财政和单位负担；其他单位的退休人员由所在用人单位或雇主负担。
（三）其他人员按下列标准缴费：
1. 社会灵活人员按本市上上年度职工平均工资标准的 4% 、 6% 、 8% ，由个人自由选择缴费；城镇居民男年满 60 周岁、女年满 50 周岁，首次选择参加城镇职工医疗保险按 8% 的比例缴费。断保后续保的足额补缴断保期间的医疗保险费。
2. 关闭、破产、改制企业的退休人员，由单位按当地上年度退休人员人均医疗费标准，为退休人员一次性缴纳 10 年的基本医疗保险费（以下简称买断缴费额）。
3. 国有困难企业退休人员医疗保险费按国家和省有关规定由政府给予补助。
4. 鼓励关闭、破产、改制、困难企业退休人员个人缴费，个人缴费额加年买断缴费额或财政补助额之和，达到相应缴费档次标准的享受相应的医疗保险待遇。
第九条 参加基本医疗保险必须同时参加大额医疗保险，其医疗保险费由个人缴纳， 2010 年缴费标准为 120 元，以后根据其基金收支情况，每两年统一调整一次。
第十条 国家机关公务员和参照公务员管理的事业单位的工作人员享受医疗补助政策，医疗补助资金列入同级财政预算。补助标准为上年度公务员工资和退休人员退休费总额 4% 左右。
其他用人单位及其职工可参照公务员医疗补助政策执行，医疗补助所需资金由所在单位承担。
公务员医疗补助办法由各地另行制定。
第十一条 医疗保险基金以自然年度为计算单位，每年 12 月 31 日以前缴纳下年度医疗保险费。以单位整体参保的可分月、季度或半年缴费，社会灵活人员参保的每年一次性缴清。
第十二条 在规定时间内未缴纳医疗保险费的，停止享受医疗保险待遇，待足额补缴后恢复其医疗保险待遇，欠费期间所发生的医疗费用医保基金不予支付。参保单位或参保人员必须连续参保，断保一年以上的参保年限重新计算。
第四章 医疗保险待遇
第十三条 按照本《办法》参加医疗保险、缴纳医疗保险费的人员，享受本办法规定的医疗保险待遇。
第十四条 社会灵活人员首次参保，医疗待遇等待期为 180 天。
第十五条 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合，由统筹基金和个人帐户组成。
第十六条 个人帐户分配：
（一）用人单位及其职工整体参保的，按缴费基数比例划入：在职人员 45 岁以下划入 3.2% 、 46 岁以上划入 3.8% ，退休人员划入 5.6% 。
（二）社会灵活人员参保的，按不同的缴费标准划入：年缴费 600——800 元以下的不划入；年缴费 801——1000 元的，划入 200 元；年缴费 1001——1200 元的，划入 300 元；年缴费 1201 元以上的按第一款比例划入。
第十七条 个人帐户属参保人员个人所有，用于个人门诊医疗费用、定点零售药店购药费用。
个人帐户可以结转和继承，除参保人员死亡或调离本市行政区域外，个人帐户不得提现。
第十八条 合规住院医疗费用，起付标准以下由个人自付，起付标准以上、最高支付限额以下由统筹基金 “ 分段计算，累加支付 ” 。
（一）住院起付标准：在一级定点医疗机构住院的，第一次住院为 200 元，第二次以上住院为 100 元；在二级定点医疗机构住院的，第一次住院为 400 元，第二次以上住院为 300 元；在三级和转往外地定点医疗机构住院的，第一次住院为 500 元，第二次以上住院为 400 元。
（二）统筹基金支付比例：
缴费 600——800 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 65% ； 5001 元至 20000 元，支付 67% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 70% ；
缴费 801—1000 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 75% ； 5001 元至 20000 元，支付 77% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 79% ；
缴费 1001—1200 元的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 80% ； 5001 元至 20000 元，支付 82% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 84% ；
缴费 1201 元以上的，在职职工起付标准以上至 5000 元，支付 83% ； 5001 元至 20000 元，支付 85% ； 20001 元以上至最高支付限额以下，支付 92% 。
退休人员住院统筹基金支付比例，按住院医疗费用额段各提高 2% 。
第十九条 用人单位参保或社会灵活人员参保缴费标准达到一定标准，享受慢性病医疗保险待遇。
（一）慢性病种类、管理办法、评审标准和待遇标准由市直和各县（市、区）根据医疗保险基金承受能力自行制定。
（二）报销比例：在职人员报销 70% ，退休人员报销 75% 。
第二十条 年统筹基金最高支付限额如下：
（一）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为 90000 元。参保第一年为 40000 元，第二年为 50000 元，第三年为 70000 元，第四年以上的为 90000 元。
（二）超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用由大额医疗保险基金支出，最高支付限额为 200000 元（含基本医疗保险统筹基金最高支付限额）。支付比例按参保年限分段累计计算，第一年支付额 90001 到 110000 元，第二年支付额 110001 到 140000 元，第三年支付额 140001 到 170000 元，第四年支付额 170001 到 200000 元，支付比例分别为 75% 、 76% 、 78% 、 88% 。
（三）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为门诊、慢性病和住院费用之和。
（四）基本医疗保险基金和大病医疗保险基金调剂使用。
（五）关闭、破产、改制企业的退休人员，缴费标准与待遇挂钩，最高支付限额不受参保年限限制。原企业已买断的退休人员个人帐户划分按原标准划入，医疗保险待遇和最高支付限额按本《办法》规定执行。
第二十一条 用人单位的军转干部由用人单位统一组织参保，医疗待遇与单位参保职工一致；关闭、破产、改制企业十年买断一次性缴费参保的退休军转干部，按所在地基本医疗保险社平医疗待遇落实。
第二十二条 参保人员由于下列原因发生的医疗费用，在个人自付比例的基础上再另加自付，自付比例为：
（一）药品目录范围内的乙类药品 5% ；
（二）诊疗目录范围内的特殊检查、特殊治疗 10% ；
（三）各类体内置放材料国产 15% 、进口 30% ；
（四） 危重、抢救病人需用目录外检查、治疗、用药经医保经办机构批准后的费用 25% ；
（五）经批准转往外地定点医疗机构就医发生的医疗费用总额 10% ，非定点医疗机构就医发生的医疗费用总额 20% 。
第二十三条 参保人员由于下列原因发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一） 在国外或港、澳、台治疗的；
（二） 自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的；
（三） 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；
（四） 交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方责任人承担的；
（五） 婚检费用；
（六） 美容、整形费用；
（七） 公共卫生服务费用；
（八） 按有关规定不予报销的其他医疗费用。
第二十四条 保险关系接续：
（一）本《办法》实施前，已参加本市城镇职工基本医疗保险并连续足额缴费的各类参保人员，原参保缴费年限累计计算。
（二）军队转业、复员到地方的工作人员，军龄视为缴费年限，在 6 个月内接续医保关系的，从缴费之日起享受医疗保险待遇。超过 6 个月接续医保关系的，重新计算参保缴费年限。
（三）大学、中专（包括职业高中、技工学校）、高中毕业后在本市就业，随单位参加城镇职工基本医疗保险，原参加居民医疗保险缴费年限合并计算。
（四）社会灵活人员选择参加城镇职工医保或城镇居民医疗保险，保持相对稳定，五年之内不得相互转换，五年以上转换可计算连续参保年限。
第五章 医疗服务管理
第二十五条 城镇职工基本医疗保险严格执行湖北省城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录及物价部门批准的医疗项目收费标准。
第二十六条 城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。各地人力资源和社会保障行政部门根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则，确定本地定点医疗机构、定点零售药店，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。
转外的定点医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门统一确定。
《咸宁市定点医疗机构、定点零售药店管理办法》另行制定。
第二十七条 医疗保险经办机构与各定点医疗机构、定点零售药店就有关服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法和结算方式签订医疗服务管理协议，明确双方的权利和义务，保障参保职工的合法权益，有效控制医疗保险基金合理支付。
第二十八条 就医就诊：
（一）门诊就医。参保人员因病持本人医疗保险证、社会保障卡和门诊病历本，自由选择定点医疗机构（或定点药店）就医购药，凭社会保障卡结算，个人帐户内合规医疗费实报实销。超出个人帐户、个人负担比例自费、不合规等医疗费由个人自费结算。
（二）住院就医。参保人员因病且符合《咸宁市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》规定的患者，由定点医院经治医生开具《入院通知单》，凭医疗保险证、社会保障卡办理住院手续，并交一定数额的预交金，出院时合规医疗费刷卡结算，个人负担部份在预交金扣除，多退少补。
（三）转院、转诊。定点医疗机构确因医疗技术和设备所限不能诊治的疾病，经当地二级以上综合医疗机构出具《病情诊断证明》转院意见，医疗保险经办机构审批后，转往上级定点医院或外地医疗机构。危重、抢救病人先转后批，三日内补办相关手续。转院期间的医疗费用，先由本人垫付。
（四）异地居住就医。异地投亲、回原籍居住一年以上的退休人员，经本人申请，医疗保险经办机构同意，填写《咸宁市城镇职工基本医疗保险异地居住人员登记表》，实行异地定点医院就医；个人帐户全年门诊包干使用，已评定的门诊慢性病按年门诊最高支付限额审核结算，住院 3 日内电告医疗保险经办机构备案；发生的医疗费用由本人垫付，医疗费当年审核报销，住院未申报所发生的费用不予报销。驻外机构人员就医参照本规定执行。
（五）因公外出就医。参保人员因公出差、学习、探亲期间患急症需就诊或住院治疗的，须在当地定点医疗机构就医，并在 3—5 日内到参保地医疗保险经办机构办理登记手续，待病情稳定后回参保地定点医疗机构治疗；外地治疗期间费用由本人或单位垫付，出院后次月到参保地医疗保险经办机构审核报销。
第六章 基金管理
第二十九条 城镇职工基本医疗保险基金实行财政专户管理，单独核算，接受财政、审计部门和社会监督，确保基金安全。
第三十条 根据基金财务会计制度规定，做好会计预算、会计核算、会计审查和会计监督，定期编制各种基金财务报表。
第三十一条 医疗费用结算、报销：
（一）医疗费报销：
1. 报销依据：报销时患者必须提供出院病历小结、费用清单、检查报告单、异地居住人员登记表、有效发票和医疗保险经办机构审批单。
2. 报销时间：在报销依据、手续齐全的情况下，异地居住患者一日内办结，其他患者七日内办结。
3. 所有医疗费用必须在年度内审核报销（跨年度住院除外），跨年度不予受理。
（二）定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用，按照 “ 总额控制、定额结算、超支共担、按月预结、年终总决算 ” 的办法进行结算。
（三）对定点医疗机构按年度内月发生的医疗保险基金量预拨一定数额的周转金。
第三十二条 当年统筹基金结余率控制在 10% 以内。
第七章 奖励和惩罚
第三十三条 任何单位和个人对违反基本医疗保险政策有关规定的行为，有权向当地人力资源和社会保障行政部门举报，经查实后按有关规定处理。同时对举报人给予一定数额的现金奖励，并为举报人保密。
第三十四条 违规处罚：
（一）缴费单位未按照规定办理登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳医疗保险费数额的，按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。
（二）参保人员违反基本医疗保险有关政策规定，有下列行为之一的，除追回违规费用外，并停止其医疗待遇 1—3 个月：
1. 将本人社会保障卡转借他人使用的；
2. 将本人医疗保险证借他人冒名顶替住院的；
3. 伪造医疗文书、虚开医疗费（购药）发票骗取医保基金的；
4. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。
（三）定点医疗机构、药店及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，情节严重的，取消其医疗保险定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
1. 未按规定查验身份证明和医疗保险证导致他人冒名门诊、住院和购药的；
2. 将不符合住院规定条件的参保人员收住入院或将符合出院条件参保人员继续滞留住院的；
3. 经核实无住院病历记载或病历记载与发生的医疗费用不相符的，或过度用药、检查、治疗的；
4. 采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取医保基金的；
5. 虚开医疗保险发票、用参保人员社会保障卡支付非医疗保险药品和日用消费品的；
6. 为参保人员套取医疗保险基金的；
7. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。
（四）医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令其改正，对单位负责人和直接责任人给予行政处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
1. 减免参保单位和参保人员应当缴纳的医疗保险费的；
2. 不按规定审核参保单位缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
3. 擅自更改医疗保险待遇或者放宽支付标准的；
4. 与参保单位、参保人员合伙套取医疗保险基金的；
5. 其他违反基本医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的。
第九章 附 则
第三十五条 本《办法》在实施过程中，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策作出调整时，市人力资源和社会保障行政部门可对本《办法》进行调整，报市人民政府批准后执行。
第三十六条 本《办法》由市人力资源和社会保障部门负责解释。
第三十七条 本《办法》自 2010 年 1 月 1 日起 实施，有效期至 2014 年 12 月 31 日 止。