关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知

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关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知

劳动和社会保障部


关于印发《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》的通知

劳社部发〔2002〕8号


各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局):

  为了规范职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定工作,我部组织制定了《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二○○二年四月五日

职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)



  职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准,是劳动者由于非因工伤残或因病后,于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查对伤残失能程度做出判定结论的准则和依据。


  1 范围


  本标准规定了职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度的鉴定原则和分级标准。
  本标准适用于职工非因工伤残或因病需进行劳动能力鉴定时,对其身体器官缺损或功能损失程度的鉴定。

  2 总则

  21本标准分完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力两个程度档次。
  22本标准中的完全丧失劳动能力,是指因损伤或疾病造成人体组织器官缺失、严重缺损、畸形或严重损害,致使伤病的组织器官或生理功能完全丧失或存在严重功能障碍。
  23本标准中的大部分丧失劳动能力,是指因损伤或疾病造成人体组织器官大部分缺失、明显畸形或损害,致使受损组织器官功能中等度以上障碍。
  24如果伤病职工同时符合不同类别疾病三项以上(含三项)“大部分丧失劳动能力”条件时,可确定为“完全丧失劳动能力”。
  25本标准将《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)中的1至4级和5至6级伤残程度分别列为本标准的完全丧失劳动能力和大部分丧失劳动能力的范围。

  3 判定原则

  31本标准中劳动能力丧失程度主要以身体器官缺损或功能障碍程度作为判定依据。
  32本标准中对功能障碍的判定,以医疗期满或医疗终结时所作的医学检查结果为依据。

  4 判定依据

  4.1完全丧失劳动能力的条件
  411各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等,经治疗后遗有下列情况之一者:
  (1)单肢瘫,肌力2级以下(含2级)。
  (2)两肢或三肢瘫,肌力3级以下(含3级)。
  (3)双手或双足全肌瘫,肌力2级以下(含2级)。
  (4)完全性(感觉性或混合性)失语。
  (5)非肢体瘫的中度运动障碍。

  412长期重度呼吸困难。
  413心功能长期在Ⅲ级以上。左室疾患左室射血分数≤50%。
  414恶性室性心动过速经治疗无效。
  415各种难以治愈的严重贫血,经治疗后血红蛋白长期低于6克/分升以下(含6克/分升)者。
  416全胃切除或全结肠切除或小肠切除3/4。
  417慢性重度肝功能损害。
  418不可逆转的慢性肾功能衰竭期。
  419各种代谢性或内分泌疾病、结缔组织疾病或自身免疫性疾病所导致心、脑、肾、肺、肝等一个以上主要脏器严重合并症,功能不全失代偿期。
  4110各种恶性肿瘤(含血液肿瘤)经综合治疗、放疗、化疗无效或术后复发。
  4111一眼有光感或无光感,另眼矫正视力<02或视野半径≤20度。
  4112双眼矫正视力<0.1或视野半径≤20度。
  4113慢性器质性精神障碍,经系统治疗2年仍有下述症状之一,并严重影响职业功能者:痴呆(中度智能减退);持续或经常出现的妄想和幻觉,持续或经常出现的情绪不稳定以及不能自控的冲动攻击行为。
  4114精神分裂症,经系统治疗5年仍不能恢复正常者;偏执性精神障碍,妄想牢固,持续5年仍不能缓解,严重影响职业功能者。
  4115难治性的情感障碍,经系统治疗5年仍不能恢复正常,男性年龄50岁以上(含50岁),女性45岁以上(含45岁),严重影响职业功能者。
  4116具有明显强迫型人格发病基础的难治性强迫障碍,经系统治疗5年无效,严重影响职业功能者。
  4117符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准1至4级者。


  42大部分丧失劳动能力的条件
   421各种中枢神经系统疾病或周围神经肌肉疾病等,经治疗后遗有下列情况之一者:
  (1)单肢瘫,肌力3级。
  (2)两肢或三肢瘫,肌力4级。
  (3)单手或单足全肌瘫,肌力2级。
  (4)双手或双足全肌瘫,肌力3级。
  422长期中度呼吸困难。
  423心功能长期在Ⅱ级。
  424中度肝功能损害。
  425各种疾病造瘘者。
  426慢性肾功能不全失代偿期。
  427一眼矫正视力≤005,另眼矫正视力≤03。
  428双眼矫正视力≤02或视野半径≤30度。
  429双耳听力损失≥91分贝。
  4210符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》标准5至6级者。

  5 判定基准
  51运动障碍判定基准
  511肢体瘫以肌力作为分级标准,划分为0至5级:
  0级:肌肉完全瘫痪,无收缩。
  1级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
  2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。
  3级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。
  4级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
  5级:正常肌力。

  512非肢体瘫的运动障碍包括肌张力增高、共济失调、不自主运动、震颤或吞咽肌肉麻痹等。根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度:
  (1)重度运动障碍不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣。
  (2)中度运动障碍上述动作困难,但在他人帮助下可以完成。
  (3)轻度运动障碍完成上述运动虽有一些困难,但基本可以自理。

  52呼吸困难及肺功能减退判定基准
  521呼吸困难分级


  表1 呼吸困难分级

轻度 中度 重度 严重度
临床表现 平路快步或登山、上楼时气短明显 平路步行100米即气短 稍活动(穿衣,谈话)即气短 静息时气短
阻塞性通气功能减退:一秒钟用力呼气量占预计值百分比 ≥80% 50—79% 30—49% <30%
限制性通气功能减退肺活量 70%[ 60—69% 50—59% <50%
血氧分压 60—87毫米汞柱 <60毫米汞柱

  
  *血气分析氧分压60—87毫米汞柱时,需参考其他肺功能结果。
  53心功能判定基准
  心功能分级
  Ⅰ级:体力活动不受限制。
  Ⅱ级:静息时无不适,但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。
  Ⅲ级:体力活动明显受限,静息时无不适,但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。
  Ⅳ级:任何体力活动均引起症状,休息时亦可有心力衰竭或心绞痛。

  5.4肝功能损害程度判定基准

  表2 肝功能损害的分级

  轻度 中度 重度
血浆白蛋白 31-35克/分升 25-30克/分升 <25克/分升
血清胆红质 15-5毫克/分升 51-10毫克/分升 >10毫克/分升
腹水 无 或少量,治疗后消失 顽固性
脑症 无 轻度 明显
凝血酶原时间 稍延长(较对照组>3秒 延长(较对照组>6秒) 明显延长(较对照组>9秒)


   55慢性肾功能损害程度判定基准

  表3 肾功能损害程度分期

  肌酐清除率 血尿素氮 血肌酐 其他临床症状
肾功能不全代偿期 50-80毫升/分 正常 正常 无症状
肾功能不全失代偿期 20-50毫升/分 20-50毫克/分升 2-5毫克/分升 乏力;轻度贫血;食欲减退
肾功能衰竭期 10-20毫升/分 50-80毫克/分升 5-8毫克/分升 贫血;代谢性酸中毒;水电解质紊乱
尿毒症期 <10毫升/分 >80毫克/分升 8毫克/分升 严重酸中毒和全身各系统症状

  
  注:血尿素氮水平受多种因素影响,一般不单独作为衡量肾功能损害轻重的指标。

附件

  正确使用标准的说明


  1本标准条目只列出达到完全丧失劳动能力的起点条件,比此条件严重的伤残或疾病均属于完全丧失劳动能力。
  2标准中有关条目所指的“长期”是经系统治疗12个月以上(含12个月)。
  3标准中所指的“系统治疗”是指经住院治疗,或每月二次以上(含二次)到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上,以及恶性肿瘤在门诊进行放射或化学治疗。
  4对未列出的其他伤病残丧失劳动能力程度的条目,可参照国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180—1996)相应条目执行。

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国家税务总局关于消耗臭氧层物质生产淘汰企业取得的赠款免征企业所得税的通知

国家税务总局


国家税务总局关于消耗臭氧层物质生产淘汰企业取得的赠款免征企业所得税的通知
国税函[2005]700号

2005-07-06国家税务总局


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局:
我国于1991年加入《关于消耗臭氧层物质的蒙特利尔议定书》(以下简称《议定书》)。按照《议定书》对缔约国的要求,1993年1月国务院批准了《中国逐步淘汰消耗臭氧层物质的国家方案》,在《议定书》多边基金的资助下,我国从1998年开始,在消耗臭氧层物质的生产领域进行淘汰工作。2002年和2004年,我国获得《议定书》多边基金执委会批准并开始实施“中国四氯化碳生产行业淘汰计划”和“中国逐步淘汰三氯乙烷生产行业计划”,对全氯氟烃、哈龙、四氯化碳、三氯乙烷的生产企业关闭生产线或削减生产量。现对这些企业获得的《议定书》多边基金赠款的所得税处理问题通知如下:
为进一步促进我国环保事业的发展,顺利履行淘汰消耗臭氧层物质的义务,对经国家环境保护总局通过招标确定关闭生产线或削减生产量的全氯氟烃、哈龙、四氯化碳、三氯乙烷生产企业(名单附后)所获得的《议定书》多边基金赠款,可视为有特定用途的基金,免予征收企业所得税。各级税务机关应对有关企业接受赠款的运用情况进行认真监督检查。

附件:2001年至2005年度消耗臭氧层物质生产淘汰企业名单



国家税务总局
二○○五年七月六日

附件

2001年至2005年度消耗臭氧层物质生产淘汰企业名单

1.苏州市新业化工有限公司
2.常熟市虞东化工厂
3.福建省邵武市氟化工厂
4.增城市欧明化工有限公司
5.临海市利民化工有限公司
6.浙江省东阳化工有限公司
7.江苏梅兰化工股份有限公司
8.浙江衢化氟化学有限公司
9.常熟三爱富氟化工有限责任公司
10.山东海化集团寿光灭火剂厂
11.浙江蓝天环保高科技股份有限公司
12.重庆天原化工总厂
13.重庆天玄化工有限责任公司
14.泸州鑫福化工有限公司
15.四川鸿鹤精细化工股份有限公司
16.浙江巨化化工矿业有限公司
17.南通世洋化工有限公司




关于印发银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

宁夏回族自治区银川市人民政府


关于印发银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)的通知

银政发〔2007〕119号
各县(市)区人民政府,市政府各部门、直属机构:

《银川市城镇居民基本医疗保险实施办法》(试行)已经市人民政府研究同意,现印发你们,请认真遵照施行。

二OO七年十二月六日

银川市城镇居民基本医疗保险实施办法(试行)

第一章 总则

第一条 为了保障城镇居民基本医疗需求,进一步建立健全多层次医疗保障体系,全面实施城镇居民基本医疗保险制度,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》(宁政发[2007]133号)和《银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》(银政发[2007]91号),结合我市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城镇居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)的行政主管部门,负责居民医保的组织实施和管理。市、县(市)医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体承办居民医保的资料审定、费用征缴、基金管理、医疗费用审核和支付等经办管理工作。
县(市)区街道办事处或者乡(镇)人民政府劳动保障事务所(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)按照本办法规定,具体承办居民医保的入户调查、申报登记、材料审核、信息录入和医疗保险证(卡)发放等工作。
市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内,协同做好居民医保的相关工作。

第四条 全市居民医保执行统一政策、统一筹资标准、统一支付水平、统一业务流程。

第五条 居民医保实行属地管理,统筹层次暂按城镇职工基本医疗保险统筹层次确定,条件成熟后过渡到全市统筹。

第六条 按照财政补助分级承担机制,居民医保财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。

第七条 居民参加基本医疗保险的同时可自愿参加居民大额医疗费用补助。

第二章 参保对象和参保条件

第八条 具有本市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有非从业城镇居民,包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民,出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生),城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他城镇居民,可以参加城镇居民医疗保险。

第九条 外来投资、务工人员在本市城镇中小学(含职业高中、中专、技校)上学的非本市城镇户籍的子女,没有在原籍参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的,可按本办法参加居民医保。

第十条 已参加新型农村合作医疗的城镇居民,可以继续参加新型农村合作医疗,也可以按本办法参加居民医保。

参加居民医保的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第十一条 城镇居民按本办法参加医疗保险,不计参保缴费年限,缴费当期享受相应的医疗保险待遇。参加居民医保与参加城镇职工基本医疗保险及新型农村合作医疗的时间,互不视同参保缴费年限。

第三章 医疗保险基金筹集和缴费标准

第十二条 居民医保基金由以下内容构成:

(一)参保居民个人和家庭缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)城镇居民基本医疗保险费的利息;

(五)依法纳入的其他资金。

第十三条 成年人与未成年人及在校学生实行分别费率。居民医保以家庭缴费为主,政府给予适当补助,有条件的用人单位可以对职工家属参保的个人缴费部分予以补助。

第十四条 居民医保个人缴费及政府补助标准:

(一)低保、重度残疾学生及儿童每人每年筹集资金80元,其中,政府补助74元,个人缴纳6元。政府补助中,中央财政25元,自治区财政15元,市、县(市)财政34元;

(二)18周岁以下其他未成年人及在校学生每人每年筹集资金80元,其中,政府补助40元,个人缴纳40元。政府补助中,中央财政20元,自治区财政10元,市、县(市)财政10元;

(三)低保、丧失劳动能力的残疾成年人及女50周岁、男60周岁以上低收入老年人每人每年筹集资金200元,其中,政府补助136元,个人缴纳64元。政府补助中,中央财政50元,自治区财政25元,市、县(市)财政61元;

(四)18周岁及以上其他成年人每人每年筹集资金200元,其中,政府补助40元,个人缴纳160元。政府补助中,中央财政20元,自治区财政10元,市、县(市)财政10元。

第十五条 居民医保个人缴费和市、县(市)财政补助标准需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报市人民政府批准后执行。

第十六条 城镇居民家庭成员凡符合参保条件的,应当以家庭为单位,一次全部参加。

居民医保费应按年一次缴纳。

第四章 参保登记和缴费

第十七条 参加居民医保按照下列程序办理:

(一)城镇居民办理参保登记时,家庭应填写《城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表》,个人应填写《城镇居民基本医疗保险参保申请登记表》;

(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日为集中办理参保登记期限,6月和12月为集中缴费期限。在规定的期限内未办理参保登记和缴费的,当年不再补办参保登记和补缴费手续;

(三)符合参保条件的居民持户口本、身份证、学生证明、残疾有效证件、享受低保的有效证件等有关材料,在前项规定期限内到居住所在地社区劳动保障工作机构办理参保登记手续,社区劳动保障工作机构将居民参保的基本信息录入计算机管理系统;

(四)社区劳动保障工作机构将参保登记人员的基本信息,用书面和电子两种形式分类造册,并附各类参保人员汇总表、相关证明材料,分别于5月31日和11月30日前报医保经办机构审核。医保经办机构收到相关资料后,应当在10日内审核完毕,并将审核结果发送社区劳动保障工作机构。对不符合参保条件的,应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。

第十八条 社区劳动保障工作机构根据医保经办机构审核的结果,为参保登记的居民出具缴费手续,参保居民到国有商业银行按时足额缴纳医疗保险费。

第十九条 社区劳动保障工作机构负责向参保居民发放医保卡(证)。

第二十条 财政部门应依据医保经办机构审核确认的参保人数和政府应承担的补助资金,分别于每年6月1日和12月1日前将补助资金足额划入医保经办机构居民医保基金收入专户,再由医保经办机构缴入社会保障基金财政专户。

第五章 家庭普通门诊帐户

第二十一条 家庭普通门诊帐户按未成年人及在校学生每人每年20元、成年人每人每年60元的标准设立。

第二十二条 家庭普通门诊帐户资金用于支付参保居民在签约的定点社区卫生服务机构普通门诊就医的医疗费用。

第二十三条 家庭普通门诊帐户资金及利息归参保居民家庭所有,利息计入家庭普通门诊帐户。

第二十四条 参保家庭一次全部注销停止基本医疗保险缴费的,家庭普通门诊帐户资金余额发给其家庭。

第六章就医管理

第二十五条 参保居民应选择并签约一家定点社区卫生服务机构作为首诊定点医疗机构,需转诊的由首诊定点社区卫生服务机构转诊到定点协议医院;病情平稳需恢复治疗的,由定点协议医院转回首诊定点社区卫生服务机构治疗。

第二十六条 定点社区卫生服务机构应与参保居民按照年度自愿签定服务协议,为签约的参保居民提供基本医疗及公共卫生服务。劳动保障行政部门应当会同卫生、财政等部门制定社区卫生服务机构对参保居民提供基本医疗的考核补偿机制,具体办法由市劳动保障行政部门会同卫生、财政部门另行制定。

第二十七条 参保人员在服务协议期内对所选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务不满意,有权解除协议,并另行选择定点社区卫生服务机构签约,但应提前一个月向原协议社区卫生服务机构提出申请。

第二十八条 参保居民就医时,须携带统一发放的医保卡(证)等规定的凭证。

第二十九条 定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时必须认真查对人、证和医保卡,严格执行首诊负责制和医疗保险政策的各项规定,因病施治、合理检查、合理用药、合理收费。

第三十条 参保居民急诊、急救需要住院的,可就近选择任何一家医疗机构诊治。

第三十一条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准,按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等相关规定执行。

第七章 医疗保险待遇

第三十二条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的,由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的,由统筹基金和参保居民个人按比例承担。

参保居民住院起付标准按照不同级别的定点医疗机构划分:社区卫生服务机构300元;一级医院500元;二级医院600元;三级医院700元。一个医保年度内住院两次以上的参保居民,个人自付的起付标准费用降低20%。

第三十三条 参保居民经社区卫生服务机构双向转诊的,只按首次住院医疗机构的起付标准支付一次起付标准费用;除急诊、急救外,参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院,直接到一、二、三级定点医院住院的,住院起付标准按第三十二条第二款的规定相应提高10%。

第三十四条 参保居民在社区卫生服务机构住院或经社区卫生服务机构转诊住院医疗,发生符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的,统筹基金和参保居民按照以下比例承担费用:

(一)定点社区卫生服务机构,统筹基金支付55%,个人承担45%;

(二)一级定点医院,统筹基金支付50%,个人承担50%;

(三)二级定点医院,统筹基金支付45%,个人承担55%;

(四)三级定点医院,统筹基金支付30%,个人承担70%。

除急诊、急救外,参保居民未经社区卫生服务机构转诊转院,直接到一、二、三级定点医院住院的,统筹基金支付比例按前款标准降低五个百分点。

第三十五条 每年1月1日至12月31日为一个医疗保险年度。在一个医疗保险年度内,居民住院医疗费用统筹基金累计最高支付限额为12000元。超过统筹基金最高支付限额的医疗费用,可通过大额医疗费用补助等途径解决,具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第三十六条 参保居民因急诊、急救在参保地非城镇居民医保定点医疗机构住院,或经医保经办机构审批转往统筹地区以外医疗机构住院及在统筹地区以外突发疾病住院治疗的,统筹基金按在本市三级定点医院就医的标准支付费用。

除急诊、急救外,在本市非定点医疗机构住院,或未经医保经办机构审批即转往统筹地区以外医疗机构住院发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十七条 参保居民经门诊急诊、急救后住院的,符合规定的急诊、急救费用可并入住院费用。

第三十八条 跨年度住院的,定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续,次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年医疗费用计入次年累计计算。

第三十九条 居民参保后,医疗保险待遇从缴费的次月起享受。参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的,从中断缴费当月起停止医疗保险待遇。

第四十条 居民参保后中断缴费又重新参保的,医疗保险生效时间相应推迟6个月,其间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第四十一条 城镇居民基本医疗保险制度实施后,因个人原因,有下列情形之一的,政府补助部分予以减少。

(一)符合参保条件,在2010年及其以后参保的;

(二)2010年及其以后出生的婴儿在出生两年后参保的。

具体办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第四十二条 居民医保起付标准、统筹基金支付比例及最高支付限额需调整时,由市劳动保障行政部门会同有关部门提出具体方案,报市人民政府批准后执行。

第四十三条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

(二)自杀、自残的(精神病除外);

(三)因斗殴、酗酒、吸(戒)毒、整容、整形等所致伤病的;

(四)因违法犯罪所致伤病的;

(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等所致伤病的;

(六)因工伤、生育的;

(七)按有关规定不予支付的其他情形。

第八章 费用结算

第四十四条 参保居民医疗费用结算手续,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定简化办理。

第四十五条 参保居民在统筹地区以外突发疾病住院治疗的,应在入院后15日内向参保地社区劳动保障工作机构报告情况,出院后持住院费收据、出院小结或出院证、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用明细清单等到参保地医保经办机构报销医疗费用。

第四十六条 参保居民确需转往区外医疗机构住院治疗的,暂按城镇职工基本医疗保险转诊转院的规定办理手续。发生的住院医疗费用按本办法第四十五条规定程序审核报销。

第四十七条 参保居民因急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用,视同一次住院医疗费用。参保居民亲属应持原始医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费用明细清单等到医保经办机构审核报销。报销标准按本办法第三十四条第一款规定的在三级定点医疗机构就医的标准执行。

第四十八条 参保居民在统筹地区定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应负担的部分,由个人用现金支付;统筹基金应支付的部分,由医保经办机构与定点医疗机构结算。
第四十九条 医保经办机构应按月与定点医疗机构结算住院医疗费用。结算的医疗费用为上月住院医疗费用的90%,预留10%的质量保证金,质量保证金根据年度考核结果返还。

第五十条 医保经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用,应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取按总额付费、病种付费、项目付费、定额付费等不同的结算方式进行结算,在保证医疗服务质量的前提下,合理控制医疗保险费用增长、遏制浪费。

第九章 医疗保险服务管理

第五十一条 居民医保实行定点医疗机构管理。定点医疗机构的范围和类别由市劳动保障行政部门负责确定,并向社会公布。

第五十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,承担相应的违约责任。

第五十三条 定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行居民医保各项政策规定和医疗保险服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好居民医保的内部管理和服务工作。

第五十四条 劳动保障行政部门及医保经办机构负责监督检查定点医疗机构执行居民医保政策的情况,并根据需要审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等材料,定点医疗机构应当积极配合。不符合规定的医疗费用,医保基金不予支付。

第五十五条 劳动保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。发现违反居民医保有关规定的,应向劳动保障行政部门举报。

第五十六条 建立定点医疗机构监督考核制度。劳动保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门,对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核,根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

第十章 监督管理

第五十七条 居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,单独设立帐户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位或个人不得挤占、截留和挪用,不得用于平衡财政预算。

第五十八条 财政、劳动保障部门对城镇居民基本医疗保险基金收支情况进行严密监控和预测分析,在基金结余率低于10%时,及时研究提出平衡收支的对策和措施。

第五十九条 医保经办机构应加大医疗保险费征缴和稽核工作力度,确保基金按时足额收缴到位。

第六十条 劳动保障和财政部门应加强基金支出管理,医保经办机构应严格按照医疗保险服务协议和有关规定确定的支付范围,加强基金支付审核。任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目、提高支付标准。

第六十一条 医保经办机构应当建立健全内部管理制度,定期报送城镇居民基本医疗保险基金收支情况及其他报表,并接受审计、财政部门的审计和监督。

第六十二条 统筹地区应设立由政府有关部门、参保人员代表和有关专家参加的城镇居民基本医疗保险基金监督组织。医保经办机构应当定期向基金监督组织报告基金收支情况。

第六十三条 定点医疗机构、参保居民有下列行为之一的,追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为,劳动保障行政部门可视不同情况,责令限期改正、暂停或取消定点资格。

(一)诊治、记账不验卡或弄虚作假,将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的;

(二)违反基本医疗保险用药规定,开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方,超前或往后分解处方,虚报门诊大病、住院人数的;

(三)医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的;

(四)采取伪造或冒名顶替手段,将费用列入基本医疗保险范围支付的;

(五)以医谋私,损害参保居民权益,以及其他违反居民医保规定的;

(六)擅自提高收费标准、增加收费项目的。

第十一章 附 则

第六十四条 门诊大病管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门按照自治区相关规定另行制定。

第六十五条 城市低保对象按本办法享受医疗保险待遇后,个人负担仍较重的,可以按规定向民政部门申请城市医疗救助。

第六十六条 医保经办机构和社区劳动保障工作机构经办居民医保的工作经费和管理费用,应纳入财政年度预算,由市、县(市)财政承担,不得在基金中列支。

第六十七条 因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用,由政府另行解决。

第六十八条 本办法自发布之日起施行。